I. Introduction

1. Faits marquants de l’année 2009

Pour les opérateurs d’appui à la promotion des mutuelles de santé, l’année 2009 marque probablement un tournant. Au Bénin et au Burkina Faso, les dispositifs d’assurance maladie à vocation universelle qui vont probablement rapidement voir le jour, n’accordent qu’une place marginale aux organisations mutualistes. L’arrivée des compagnies d’assurance privées sur le marché de la micro-assurance (Côte d’Ivoire, Afrique du Sud, Sénégal) va restreindre l’espace de développement des mutuelles.

La moindre implication du BIT dans la Concertation des Promoteurs des Mutuelles en Afrique est le signe d’un changement de stratégie des opérateurs qui ne sera pas sans conséquence sur le développement du modèle mutualiste de gestion de la micro-assurance. Cette évolution a conduit les opérateurs d’appui, convaincus du rôle que peut et doit jouer le mouvement mutualiste pour atteindre la couverture maladie universelle, à nouer des alliances. La création d’un Réseau Education et Solidarité en est une illustration.

La nécessité de diversifier les sources de financement de l’assurance maladie pour atteindre une portée significative est maintenant admise par tous. Au cours de l’année, des initiatives ont vu le jour pour organiser des flux financiers solidaires et durables. Elles se manifestent dans la solidarité familiale avec les migrants ou entre mutualistes du Nord et du Sud partageant la même profession. Ces initiatives vont certainement se développer dans les années à venir.

Au niveau des programmes en Afrique de l’Ouest les principaux résultats sont les suivants :

 Au Bénin, le Réseau Alliance Santé a poursuivi sa croissance de façon autonome après le retrait de l’assistance technique permanente. Les dirigeants du RAS et de l’AIMS ont joué un rôle déterminant pour positionner le mouvement mutualiste dans le dispositif national d’assurance maladie universelle en cours d’élaboration.
 En Guinée, la stratégie de diversification des produits a donné des résultats très intéressants, notamment sur le produit « maternité sans risque ». Le processus de restructuration de l’UMSGF n’a pas été sans conséquence sur la croissance des effectifs.
 Le département a mis en œuvre une démarche innovante d’appui aux compagnies d’assurance privées au Sénégal pour faire bénéficier les populations à revenus modestes de services de micro-assurance santé.

Au niveau des programmes en Afrique de l’Est les principaux résultats sont les suivants :

 La croissance des effectifs s’est poursuivie dans les trois programmes où le département intervient.
 En Tanzanie, l’articulation entre les SMHIS promues par le département et le CHF (Community Health Fund) a été réussie dans le district de Mbozi. Un mécanisme de cofinancement des primes par des fonds publics a été négocié. Un accord a été obtenu pour tester un nouveau mode de gouvernance du CHF dans le district de Kyela.
 Le transfert de la maîtrise d’ouvrage du programme CIDR de promotion des CBHF dans le District de Nyeri au Kenya à l’ONG AFYA YETU a été réussi. AFYA YETU a effectivement assumé la fonction de maître d’ouvrage du programme. L’exercice des nouvelles responsabilités s’est accompagné d’une croissance significative des effectifs qui a permis au programme d’atteindre et dépasser le seuil de démonstration fixé à 10.000 bénéficiaires.
 En Ouganda dans le programme de Bushenyi, le lancement de nouveaux produits maternité sans risque et assurance scolaire ont engagé définitivement l’ONG SHU dans la gestion de la micro-assurance santé et ont fait de Bushenyi le point d’appui pour l’augmentation significative des effectifs de personnes couvertes, avec une exigence croissante de professionnalisation pour l’ONG opératrice. Dans les deux programmes de Luwero et Bushenyi, la croissance s’est poursuivie.

2. Evolution du contexte dans le secteur et les pays d’intervention

2.1. Afrique de l’Ouest

2.1.1. Bénin

L’initiative prise par la Présidence de la République de mettre en place un dispositif d’assurance maladie universelle (AMU) a modifié en profondeur le contexte d’intervention du RAS. Les mesures d’accompagnement pour l’amélioration de l’offre de soins qui devraient être prises pourraient avoir des effets positifs sur la croissance des mutuelles.

Mais beaucoup d’incertitudes demeurent encore sur les dispositions pratiques qui seront finalement adoptées et qui auront un effet direct sur le développement possible du réseau : modalités d’adhésion volontaire ou obligatoire à l’AMU, garantie proposée et prix, possibilité pour les mutuelles de gérer ou non la garantie de l’AMU. Selon les décisions qui seront prises, les stratégies de développement du réseau seront à adapter.

2.1.2. Guinée

En Guinée, l’instabilité politique liée à la prise de pouvoir par les militaires, intervenue en décembre 2008, a été source de tensions, ce qui a pesé sur l’appui au programme.

Les formations sanitaires publiques n’ont pas bénéficié de moyens de fonctionnement du gouvernement. La pénurie de médicaments dans les services publics s’est poursuivie. L’arrêt des dotations en médicaments fournies par les organismes de coopération n’a pas été suivi d’un approvisionnement par le Ministère de la Santé.

La situation des services de santé en particulier au niveau périphérique est telle que le Ministère de la Santé, avec l’appui des rares bailleurs de fonds présents, a dû élaborer un vaste programme de relance des soins de santé primaires.

2.2. Afrique de l’Est et Océan Indien

2.2.1. Comores

Le programme de l’Agence française de développement qui vise directement l’amélioration du fonctionnement du système de santé a finalement démarré au cours de l’année, avec l’arrivée de deux médecins au Centre Hospitalier Régional de Hombo et au Centre Médico-chirurgical de Domoni sur l’île d’Anjouan.

2.2.2. Kenya

Les compagnies d’assurance privées ont démarré leur campagne commerciale pour vendre des produits de micro-assurance mixtes (santé et décès) aux membres des coopératives implantées dans le district de Nyeri.

2.2.3. Ouganda

La faillite de « Micro-care », une des plus grandes ONG impliquées dans la micro- assurance santé en Ouganda, a semé le doute au niveau du gouvernement, des opérateurs en micro–assurance santé, des prestataires de soins et même des leaders mutualistes. Un travail de communication et de professionnalisation de la gestion sera nécessaire pour les systèmes de protection sociale encore en activité.

2.2.4. Tanzanie

Le secteur des hôpitaux confessionnels traverse une sérieuse crise de financement, lié au retrait progressif des financements externes dont ils bénéficiaient. Cette crise de financement s’est traduite à court terme par un relèvement des tarifs facturés aux usagers. Mais, dans le même temps, la possibilité pour ces établissements de négocier des « Accords de services » leur donnant accès à des financements durables par l’Etat constitue une réelle opportunité. Les négociations qui ont démarré en 2009 (avec l’appui du programme), devraient aboutir en 2010. Dès juillet 2010, les hôpitaux de Mbozi et de Matema devraient bénéficier de ces financements.

Le programme a bénéficié de la concurrence que se livrent les compagnies de négoce des cultures de rente. Ce contexte a été propice à la négociation d’un subventionnement de la prime par Bioland Limited, une compagnie suisse de négoce de cacao. Des négociations ont été entamées pour faire bénéficier les SMHIS des subsides d’une compagnie de café (LIMA Company).